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带血管桡骨瓣转移填塞治疗月骨缺血坏死临床效果以及安全性分析
添加时间: 2019-7-29 15:00:14 文章来源: 文章作者: 点击数:924

谢德 朱仲伦 刘跃洪 谭鸿

(德阳市人民医院骨科,618000

摘要 目的:探讨带血管桡骨瓣转移填塞治疗月骨缺血坏死临床效果以及安全性分析方法:收集20158-20166月行带血管桡骨瓣转移填塞治疗32月骨缺血坏死患者的临床资料进行回顾性分析,术后随访8~22个月,平均10.3个月,用X 线片检测健侧、患侧腕关节高度及桡舟角,用量角器测量腕关节活动度,用Jamar 测力计测量握力,用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估腕关节疼痛,用 Evans 评分系统评估腕关节功能。结果32例术后均获得切口期愈合,均无严重并发症出现。末次随访时,与术前比较,患侧腕高度指数、桡舟角均显著改善,t=-4.05P =0.01t=5.17P=0.00);掌屈、背伸显著改善 t=7.25P =0.00t=8.13P=0.00);握力显著提高t=10.47P =0.00);腕关节疼痛 VAS 评分显著降低t=5.70P =0.00);腕关节功能Evans 评分优良率为87.5%;无腕骨塌陷和骨性关节炎病例。结论:带血管桡骨瓣转移填塞治疗月骨缺血坏死,可显著改善患侧腕关节疼痛与握力,减小腕关节功能受限程度,近期疗效与安全性较高。

关键词:带血管桡骨瓣转移填塞月骨缺血坏死;腕关节功能

Clinical effect and safety analysis of the treatment of avascular necrosis of the moon with the effect of vascular radial flap

XieDe ZhuZhongLun  LiuYueHong TanHong

Department of orthopedics, Deyang People's Hospital, 618000

[Abstract]Objective: To investigate the radial bone flap with vascular filling treatment of ischemic necrosis of the lunate clinical efficacy and safety analysis. Methods: August 2015 - June 2016 lines with vessel radius bone metastasis clinical data packing treated 32 cases of patients with avascular necrosis of the lunate retrospective analysis, patients were followed up 8 to 22 months, an average of 10.3 months by X-ray detection of contralateral, ipsilateral wrist radial height and angle of the boat, using a protractor measuring wrist motion, with Jamar dynamometer grip strength measured by visual analogue scale (VAS) to assess pain in the wrist, with Evans Rating system assessment wrist function. Results: 32 cases were obtained after Ⅰ incision healing, no serious complications. At last follow-up, compared with the preoperative ipsilateral carpal height index, radioscapholunate angle were significantly improved, (t = -4.05, P = 0.01; t = 5.17, P = 0.00); flexion, dorsiflexion were significantly improved ( t = 7.25, P = 0.00; t = 8.13, P = 0.00); grip strength improved significantly (t=10.47, P=0.00); wrist pain VAS scores were significantly lower (t=5.70, P=0.00); wrist function Evans score excellent rate was 87.5%; no carpal collapse and osteoarthritis patients. Conclusion: The radial bone flap with vascular filling treatment of ischemic necrosis of the lunate bone, can significantly improve the ipsilateral wrist pain and grip strength, reduce wrist function limited extent, higher short-term efficacy and safety.

[Keywords] filling with blood vessel radius bone metastasis; lunate avascular necrosis; wrist function

    月骨缺血坏死最早由外国学者 Kienböck20世纪初期提出,故又称 Kienböck [1]。本病主要以腕部疼痛为表现症状,目前病因尚不清,一般好发于有优势腕的青壮年男性体力劳动者[2]。患病后需积极治疗,否则极易引起月骨内碎裂、近排腕骨塌陷,并继发腕骨间关节炎,逐步破坏腕关节功能,降低握力,并引发明显疼痛,对患者的正常生活与工作带来极大的影响。目前临床治疗方法较多,但疗效不一。采用带蒂骨瓣移植术治疗早期腕月骨缺血坏死,可通过重建血运而起到修复月骨的目的,临床效果明显,故多受临床医师的青睐。为此,本研究通过回顾性分析探讨了带血管桡骨瓣转移填塞治疗月骨缺血坏死的近期疗效,现报告如下:

1资料和方法

1.1一般资料

20158-20166月行带血管桡骨瓣转移填塞治疗32月骨缺血坏死患者,主要临床症状为腕背部轻度肿胀,腕关节疼痛,活动受限,特别是腕背伸受限程度更为严重,握力下降,术前 X 线片或 CT 检查示11月骨塌陷,均无合并腕骨间关节炎。9因创伤发病23例原因不明。24例,女8例,年龄2557岁, 平均39.3±2.5岁,右手23例,左手9例,按Lichtman分期:6例, Ⅲ a 15例, Ⅲ b 11例。所有患者均经保守治疗无效后进行外科手术治疗,签署知情同意书。

1.2方法

臂丛神经阻滞麻醉,仰卧位,术中常规安置气囊止血带。以腕关节背侧入路, 逐层切开皮肤, 在第45间室暴露伸肌支持血管,从远端以此为蒂制备桡骨远端骨瓣。将关节囊打开,暴露出月骨,于其背侧凿 0.5 cm×0.5 cm 骨窗,在保护月骨周围软骨的前提下刮除坏死骨质,减少死腔以增大骨瓣与月骨的接触,在月骨内填充取自骨瓣供区的松质骨,修剪骨瓣后将其顺行转位嵌人月骨的骨槽内,确保骨瓣面在腕月骨关节面之下,注意检查蒂部有无扭转或受压。双极电凝止血,修复关节囊,缝合切口。术后用石膏托固定腕关节于背伸 30°功能位, 2 周后拆线,并将石膏托更换为短臂管型石膏,一般于6周后彻底去除外固定。术后3个月内患手避免负重。

1.3观察指标

术后随访8~22个月,平均10.3个月,随访内容:(1)用X 线片检测健侧、患侧腕关节高度及桡舟角,腕高度指数=健侧腕关节高度/患侧腕关节高度;(2)用量角器测量腕关节活动度,用Jamar 测力计测量握力;(3)用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估腕关节疼痛,评分标准[3]0分为无痛;0~3分为轻微疼痛可耐受;4~6分为疼痛尚能忍受,但影响睡眠;7~10分为疼痛难忍;10分为疼痛最为剧烈;(4 Evans 评分系统评估腕关节功能,评估标准[4]:总分4 分,其中包括无痛或轻微疼痛为1分,腕关节活动度>60°1分,握力>健侧的70%1分,恢复正常的生活与工作为1分,最终分值4分为优,3分为良,2分为中,1分及以下为差。

1.4统计学方法

    应用SPSS17.0统计软件进行数据分析,计量资料均以±s表示,采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义

2结果

32例术后均获得切口期愈合,均无严重并发症出现。随访8~22个月,X 线片复查示月骨高密度坏死骨质明显吸收,且有新骨形成。末次随访时,18例腕关节无疼痛,13例存在轻微疼痛,主要于天气变化时有感受,1例仍存在中度疼痛,主要与重体力劳动工作性质有关,劳累时有明显隐痛不适,但比术前显著减轻。末次随访的 VAS 评分1.7±0.3分,明显低于术前5.8±0.5分,差异有统计学意义 (t=5.70P =0.00),见表1

末次随访时,X 线片检查示患侧腕高度指数、桡舟角均显著较术前改善,分别达0.95 ± 0.1647.1±3.7°,差异有统计学意义 (t=-4.05P =0.01t=5.17P=0.00);经测量示,末次随访时腕关节活动度显著改善,掌屈、背伸分别达39.7 ±4.2°47.2 ± 4.8°,与术前比较差异有统计学意义 t=7.25P =0.00t=8.13P=0.00);患手握力为25.3 ± 6.5kg,显著高于术前t=10.47P =0.00),见表2

末次随访时,腕关节功能Evans 评分优良率为87.5%,见表3。无腕骨塌陷和骨性关节炎病例。患者术前术后见图12

1  32例术前后 腕关节疼痛 VAS 评分比较

时间

≥4

0~3

0

平均分值

术前

26(81.3)

6(18.7)

00.0

5.8±0.5

术后 2

22(68.8)

1031.2

00.0

4.4±0.7

末次随访

1(3.1)

13(40.6)

18(56.3)

1.7±0.3

2  32例术前后患侧腕高度指数、桡舟角、腕关节活动度及握力比较

时间

腕高度指数

 桡舟角(°

腕关节活动度 (°

握力 (kg

掌屈

背伸

术前

0.88 ± 0.05

64.2±5.1

20.8 ±2.6

35.6 ±6.1

12.2 ± 4.5

末次随访

 0.95 ± 0.16

47.1±3.7

39.7 ±4.2

47.2 ± 4.8

25.3 ± 6.5

3  32例术后腕关节功能Evans 评分比较

时间

 良

优良率

末次随访

19(59.4)

9(28.1)

2(6.3)

2(6.3)

2887.5

1 术前月骨缺血坏死正侧位

2 3月月骨缺血坏死治疗正侧位片

3讨论

月骨缺血坏死的具体病理机制尚未完全明确,可能与解剖结构改变、月骨周围韧带及血管损伤有关。临床症状主要有腕关节疼痛,酸胀感,且伴有以背伸受限为主的腕关节活动受限。多发于青壮年男性体力劳动人群,但在个别儿童中也有例外,目前的研究显示患病年龄最小为 6 [5],多不是由急性创伤史所导致。多数腕部疼痛患者在确诊时已达到LichtmanⅢ [6]。在临床治疗上,恢复腕关节功能,保留腕关节正常结构,缓解临床症状是首要主张的方面,制定治疗方案时主要以 Lichtman 分期与解剖因素为依据。一般对于 Lichtman Ⅰ期患者及月骨缺血性坏死患儿主张行正规保守治疗,但Sherman GM[7]研究发现,月骨缺血坏死患者行保守治疗几年后腕关节活动度与功能在呈逐渐减退的趋势,故提示本病为一个持续发展的过程,最终治疗应选择手术。

目前治疗月骨缺血坏死的手术方式大致分为生物力学方法、替代术、单纯切除术以及血运重建。生物力学方法一般仅用于治疗早期月骨无菌性坏死[8]。腱球、月骨假体植入等方法由于可能会出现力学性质差异、异物排斥反应等情况,疗效不甚满意,临床应用较少。单纯月骨切除术可能会引起腕骨排列的改变,头状骨塌陷,腕部顽固性痛,故目前在临床上的开展已越来越少。不是研究证实,带血管蒂骨瓣移植重建血运对于早期月骨无菌性坏死的疗效较好,但目前有关其在晚期病例中应用效果的研究报道尚不多。

带蒂骨瓣移位填塞月骨骨壳主要的方式有带血管蒂豌豆骨瓣移位填塞、第 45 间室动脉蒂桡骨远端骨瓣移位填塞以及髂骨瓣游离移植等其它术式。桡骨远端骨瓣是采用第4 伸肌间室动脉为蒂,依靠第5 间室动脉血液回流供血。Watanabe T[9]研究显示,26例接受带血管桡骨瓣转移填塞治疗后,术后平均随访 31个月,腕关节疼痛较术前显著改善,MRI14 例月骨再血管化,患腕握力平均提高到健侧的89%。本研究结果显示,32例多为晚期月骨缺血性坏死患者,但术后均获得切口期愈合,均无严重并发症出现。末次随访时,腕关节疼痛 VAS 评分显著降低,患侧腕高度指数、桡舟角均显著改善,掌屈、背伸显著改善 ,优良率为87.5%

骨间前动脉背侧支沿桡骨远端及腕骨背侧走行,途中开支分叉以满足挠骨与腕骨的血供,最终形成了一个腕背动脉网。在腕背侧上,有第 12,第 2 3 ,第 4,第 5 伸肌室间支持带上动脉。第 4 伸肌室间支持带上动脉走行于桡骨背外侧,可滋养桡骨血管,其优点在于刚好在月骨轴线上,便于旋转,然而缺点是长度不够。而在第4 5 室间支持带上动脉交通支近侧作为骨瓣截取点,旋转弧长,蒂较长,且蒂部不易卡压。

研究显示,带蒂骨瓣移位填塞月骨骨壳治疗月骨缺血坏死可有效缓解临床症状,提高腕关节功能,但部分患者仍存在骨质进行性破坏的可能性[10]。本研究无腕骨塌陷和骨性关节炎病例出现,可能与随访时间较短,样本数较少有关。带血管桡骨瓣转移填塞治疗月骨缺血坏死的近期疗效及安全性较为满意,但远期结果尚值得进一步研究。

参考文献:

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